L'intégration des acteurs pour l'autonomie des personnes âgées

Projets territoriaux MAIA

Les MAIA Lotoises mènent un travail sur plusieurs problématiques récurrentes au niveau du territoire :

  • Problématiques récurrentes :
    • Le lien ville-hôpital
    • Les soins de nursing
    • Le parcours des personnes âgées vulnérables
    • La prise en charge des personnes âgées atteintes de troubles psychiatriques
    • Les coordinations du territoire

Le fil conducteur de cette conduite de projet est de :

  • Faciliter l’orientation des personnes âgées sur le territoire en donnant à chaque structure en contact avec les personnes âgées (libéraux, Mairie, CCAS, CIAS, SSIAD, pharmacies …), les connaissances pour répondre de façon unique et cohérente aux demandes des personnes et faciliter ainsi leur parcours de soin et apporter une prise en charge adaptée.
  • Œuvrer progressivement à une appropriation commune des ressources du territoire.
  • Faciliter le travail de mutualisation des partenaires.

En 2019, les acteurs territoriaux souhaitent également partager les actions innovantes, bien traitantes, les bonnes idées et bonnes pratiques, qui sont inspirantes pour les professionnels.

Les actions innovantes/bien traitantes, bonnes pratiques et bonnes idées

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Le lien ville-hôpital

Lors de l’établissement du diagnostic territorial, les pilotes MAIA et les acteurs du territoire du Lot ont observé les mêmes constats sur la problématique lien ville-hôpital, et s’accordent sur les difficultés rencontrées :

  • Une connaissance insuffisante des fonctionnements des établissements sanitaires.
  • Des difficultés de circulation des informations en amont et en aval des hospitalisations.
  • Des difficultés d’organisation de la continuité des prises en charge entre le domicile et le secteur sanitaire (amont et aval de l’hospitalisation).

L'ensemble de ces constats ont abouti à un questionnement sur la transmission d’informations avant et après l’hospitalisation. En effet, les difficultés de communication semblent être la problématique transversale à l’ensemble de ces constats.

Les soins de nursing

Lors de l’établissement du diagnostic territorial, les pilotes MAIA et les acteurs du territoire du Lot ont observé les mêmes constats sur la problématique des soins de nursing et s’accordent sur les difficultés rencontrées :

  • Pour les établissements sanitaires : difficultés d’organisation des retours au domicile, par manque de relais, pour la réalisation des soins de nursing au domicile.
  • Pour les professionnels du domicile : constat d’une carence de prise en charge des soins de nursing par les IDEL, constat d’un délai de réponse long des SSIAD, constat d’un glissement des tâches sur les AVS.

Ces constats posent la question de la clarté de la définition des soins de nursing au domicile. En effet, il semble parfois complexe de déterminer ce qui est de l’ordre du soin, et ce qui est de l’ordre de l’acte de la vie quotidienne.

Le parcours des personnes âgées vulnérables

A télécharger :

- guide régional juridique et pratique d’accompagnement de la personne âgée en perte d’autonomie à domicile (accès pro)

La prise en charge des personnes âgées présentant des troubles psychiatriques

Lors de l’établissement du diagnostic territorial, les pilotes MAIA et les acteurs du territoire du Lot ont observé les mêmes constats sur la problématique de la prise en charge des personnes âgées présentant des troubles psychiatriques et s’accordent sur les difficultés rencontrées :

  • Un accès jugé difficile au secteur de la psychiatrie : services hospitaliers (gérontopsychiatrie, psychiatrie adulte) et équipes ambulatoires (EAGP, CMP, EPP).
  • Une carence de dispositif de prise en charge des troubles psychiatriques vieillissants.
  • Une expression d’un épuisement et d’un sentiment d’impuissance des professionnels du domicile sur ces situations

Ces constats ont abouti à un questionnement sur le repérage des missions de chacun, les modalités de communication et la formation des professionnels.

Les coordinations du territoire

Lors de l’établissement du diagnostic territorial, les pilotes MAIA ont observé le contexte du fonctionnement des coordinations :

  • Au niveau national : apparition de nouveaux dispositifs (PTA, PAERPA…) avec les lois ASV et de modernisation du système de santé
  • Sur le territoire :
    • Interrogations quant à la mise en pratique de ces lois sur les territoires
    • Interrogations quant à l’évolution des missions de chacun

Il apparait alors la nécessité d’un travail d’articulation en cohérence avec les organisations déjà en œuvre, dans un contexte de création d'une Plateforme Territoriale d'Appui (PTA) d'envergure départementale pour 2019. La MAIA en sera une composante.